Opération tranquillité vacances

* Les champs suivis d'un astérisque (*) doivent être obligatoirement remplis.

Fiche de surveillance d'une habitation :

Type de bien

Pavillon Appartement Portail ouvert Portail fermé Porte droite Porte gauche

Etage

Identification du requérant

Nom *

Prénom *

Courriel *

Adresse complète *

Téléphone fixe

Portable

Date de départ *

Date de retour *

Personne(s) autorisée(s) à entrer dans le domicile *

Oui Non

Si oui, Identité

Adresse complète

Téléphone fixe

Portable

Personne à prévenir en cas d'incident :

Personne(s) autorisée(s) à entrer *

Oui Non

Le requérant sur son lieu de vacances *

Oui Non

Autre, préciser Nom, Prénom

Adresse complète

Téléphone fixe

Portable

Lieu de contact en votre absence :

Nom, prénom (ou société)

Adresse complète

Téléphone fixe

Portable ou fax

Observations particulières

Alarme :

Nom de la société de télésurveillance

Adresse complète

Téléphone fixe

Portable ou fax

Volets fermés en RDC

Oui Non

Volets fermés à l'étage

Oui Non

J'autorise ou je n'autorise pas la police municipale à pénétrer sur ma propriété pour y faire le tour pendant sa ronde et éventuellement à l'intérieur de l'habitation dès la constatation d'un fait :

J'autorise Je n'autorise pas

Je reconnais que la présente demande n'engage en aucune manière, ni la responsabilité de la Ville ni celle de la Police Municipale en cas de cambriolage, d'intrusion ou d'incident divers. Cette opération est effectuée gratuitement.

Protection Code de protection à déchiffrer

Version audio de la protection Recopiez le code déchiffré ou entendu * :

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